Д-р Яков Голомб

Отделение урологии, медицинский центр «Шиба», Тель-ха Шомер

Статья опубликована в журнале Новости урологии, февраль 2009 года, №3

Недержание мочи у мужчин и женщин пожилого гериатрического возраста

- это тяжелое негативное воздействие с медицинской, личной, общественной точки зрения. Частота явления изменяется соответственно условиям и составляет 5-15% от всего взрослого населения, живущего дома, 20-30% от числа госпитализированных, до 70% в домах престарелых. Часто недержание мочи связано со значительными медицинскими заболеваниями, включая введение постоянного катетера в мочевой пузырь, циститы, уросепсис, пролежни и падения.

Недержание мочи также сопровождается тяжелыми психологическими переживаниями, включая страх, депрессию, замкнутость, влияет на половые функции. Годовая стоимость медицинских процедур, связанных с лечением недержания мочи, только в США достигает 16 миллиардов долларов. Одновременно существует склонность пренебрегать лечением заболевания - около половины больных не разговаривают со своими врачами о данной проблеме, со своей стороны, у врачей существует тенденция не задавать вопросы на данную тему.

Основой отношения к явлению недержания со стороны врача и пациента является понимание, что недержание это не обязательный признак старения. Процесс проверки указывает на способы лечения, давая шанс на излечение или значительное улучшение в результате в 2/3 случаев и положительные изменения у остальных пациентов. Процесс проверки также позволяет установить необходимость проведения инвазивных проверок или назначить консультацию специалиста, что является ключевым вопросом в группе мужчин и женщин пожилого возраста, включающую пациентов в нестабильном состоянии (Frail Elderly) с сильными сопутствующими проблемами.

Таким образом, в каждом возрасте контроль над мочеиспусканием зависит не только от правильного функционирования мочевыводящей системы, но и от других важных факторов, как интеллектуальное состояние, мотивация и мануальные возможности, что тоже должно быть принято во внимание.

Кроме того, нижний отдел мочевыводящей системы изменяется с возрастом. Возможность сокращения мышцы детрузор, вместимость мочевого пузыря, способность задерживать мочеиспускание снижается с годами у обоих полов. У мужчин с годами увеличивается предстательная железа, что требует уродинамического вмешательства у половины мужчин в возрасте старше 50 лет. У обоих полов частота нежелательных спазмов мышцы детрузор возрастает с годами одновременно с увеличением остаточной мочи в количестве 50-100 см3.

С возрастом количество мочи, производимой в ночные часы, увеличивается, и этот факт вместе с нарушениями сна часто встречается у людей пожилого возраста, приводит к никтурии. Также на клеточном уровне в мышце детрузор имеют место изменения на уровне ультраструктуры в Dense Band Pattern и в Disjunction Pattern, приводящие к снижению возможности сокращения детрузора, с одной стороны, и повышением явления нежелательного сокращения мышцы детрузор, с другой стороны, соответственно.

Ни один из упомянутых факторов не ведет прямо к недержанию мочи, а считаются только поддерживающими факторами.

Таким образом, в группе женщин и мужчин пожилого возраста, присутствие одного или более поддерживающих факторов в конце концов приводит к образованию какого-либо еще патологического состояния, кроме недержания мочи, или неправильное сочетание препаратов могут привести к временному недержанию мочи (Transient Incontinence).

 В таком случае, если убирают фактор, ведущий к недержанию, не относящийся к мочевыводящей системе, то проблема недержания мочи решена. Например, женщина с нарушениями походки вследствие артрита бедренного сустава страдает частыми мочеиспусканиями, утечка мочи может произойти из-за спешки при нарушении движения. Лечение артрита с улучшением подвижности приведет и к излечению недержания мочи.

Причины временного недержания мочи разнообразны, многие из них обратимы. Их легко запомнить по сокращению слова "Diappers":

Dellrium

Infection - Urinary Tract

Atrophic Uretris, Vaginitis

Pharmaceuticals

Psychological,

Especially Severe Depression Excess Urine Output

Restricted Mobility

Stool Impaction

Недержание мочи является временным у 30% гериатрического населения, проживающего дома, у 50% населения домов престарелых. При помощи идентификации одной или нескольких причин временного недержания мочи, возможно вылечить подтекание мочи в большинстве случаев.

Читать запись полностью »

стр. 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11

 Факты, которые важно помнить

•  Область входа во влагалище богата кишечными микробами (колонизация), которые механическим образом проникают в мочевой пузырь, в особенности, во время полового контакта, и вызывают воспаления мочевыводящих путей.

•  Склонность к возникновению воспалений является следствием специфического генетического строения клеток слизистой оболочки мочевого пузыря, которое имеется у части женщин. Эти особенности позволяют микробам с большей лёгкостью прикрепляться к этим клеткам.

•  Эта склонность к воспалительным процессам в мочевыводящих путях не ослабляется с возрастом, поэтому эти женщины в течение всей жизни имеют склонность к возникновению воспалений. Вместе с тем, после того, как влагалище расширяется вследствие родов, появляются шансы на снижение частоты воспалений с течением времени.

•  В большинстве случаев микробы, вызывающие рецидивирующие воспаления мочевыводящих путей у женщин, не передаются от их супругов. Поэтому нет необходимости одновременно с проведением лечения женщины, назначать лечение также и её супругу, ошибочно полагая, что он является носителем микроба, вызвавшего болезнь женщины.

Читать запись полностью »

стр. 2

Воспаления десен и мягких тканей зуба могут быть центральным фактором в формировании жировых склеротических бляшек в кровеносных сосудах и, в конце концов, служить центральным фактором развития сосудистых событий в сердце и головном мозге. Эти процессы могут выражаться в появлении симптомов воспаления в крови, но возможно, что вспомогательные исследования не выявляют каких-либо патологических проявлений. В исследовании INVEST обследовали 711 больных, не имевших в анамнезе сосудистых заболеваний, и выявили наличие прямой связи между повреждениями околозубных тканей и возникновением изменений атеросклеротического характера в сонной артерии.

Лечение нарушений сна

Существуют различные исследования, которые свидетельствуют о том, что нарушения сна, бессонница и, в основном, остановки дыхания, могут быть независимым фактором развития первичного мозгового инсульта. Исследование, проведенное в Германии, в котором наблюдались 107 больных, перенесших мозговое событие, показало, что остановка дыхания является независимым фактором возникновения и вторичного мозгового инсульта.

Читать запись полностью »

стр. 2, 3

Хотя во время беременности не происходит существенного изменения частоты случаев бактериурии, всё же происходящие вследствие беременности анатомические и физиологические изменения в организме женщины способны существенно повлиять на течение заболевания. Воспаление мочевыводящих путей может вызвать возникновение острого пиелонефрита у 1-4% от общего контингента беременных и у 20-40% беременных женщин, страдавших пиурией, но не получавших лечения против неё.

Такого рода осложнение простого воспаления мочевыводящих путей очень редко развивается вне периода беременности. Из общего числа женщин, у которых во время беременности возникает пиелонефрит, это осложнение происходит в 60-75% случаев в третьем триместре беременности, поскольку в этом периоде степень выраженности гидронефроза и застоя в системе мочеотделения наиболее высока.

В доантибиотиковую эру наблюдалась высокая частота преждевременных родов, масса тела новорождённых была более низкой и перинатальная летальность женщин, больных пиелонефритом, более высокой.

Читать запись полностью »

стр. 2

Основываясь на предположении, что снижение аппетита, о котором сообщают пожилые люди, действительно отражает физиологические, а, возможно, и патологические изменения, попытаемся немного проанализировать механизмы, объясняющие часть этих изменений.

С повышением возраста мы видим усиление чувства сытости, то есть, даже после относительно «лёгкого» приёма пищи старики чаще сообщают о чувстве насыщения, чем это наблюдается у более молодых людей. С возрастом происходит усиление реакции на систему насыщения параллельно со снижением активности системы, создающей чувство голода.

Это состояние носит название «анорексия пожилого возраста». Оно проявляется в снижение потребностей в пище и в уменьшении количества мышечных
волокон вплоть до состояния саркопении у стариков с недостаточными физическими нагрузками.

Снижение аппетита связано также, как мы показали ранее, с повышением концентраций провоспалительных цитокинов, что происходит как вследствие воспалительных заболеваний, например, артритов и других заболеваний, частота которых существенно возрастает с повышением возраста.

Эти цитокины, в зависимости от их концентраций, усиливают катаболизм белков, снижают уровни тестостерона и повышают уровни лептина. Этот процесс вызывает снижение аппетита. К процессу катаболизма белков присоединяется также повреждение белков мышечных волокон, то есть происходит уменьшение массы мышцы и её силы. Если процесс продолжится в течение длительного времени, будет продолжаться также уменьшение массы мышечной ткани, начинаются ограничения физического плана, продолжается ухудшение здоровья.

В практическом плане мы видим, что субъективное мнение пожилого человека о сниженном аппетите или продолжающем ухудшаться аппетите, отражает, по существу, процесс ухудшения состояния его здоровья и физического состояния. Отсюда понятна важность раннего выявления этого процесса.

В дополнение к окончательному лечению самого воспалительного процесса, первичное лечение включает также советы по предупреждению повторных воспалений. Следует стимулировать женщин к потреблению достаточных количеств жидкости. Нужно избегать длительного воздержания от мочеиспускания и систематически мочиться до максимального опорожнения мочевого пузыря.

Это особенно важно делать перед половым сношением и после него. Пользование, в качестве противозачаточных средств, диафрагмой или спермоцидными препаратами может способствовать повышению частоты воспалений мочевыводящих путей, поэтому, в отношении женщин, страдающих рецидивирующими заболеваниями мочевыводящих путей, следует взвешивать возможности пользования другими противозачаточными средствами.

Антимикробное лечение

При выборе антимикробного средства и продолжительности курса лечения врачу следует учитывать, идёт ли речь об осложненном или обычном инфекционном процессе, какова широта спектра активности препарата против большинства патогенных микробов, а также возможность возникновения побочных явлений при лечении препаратом и стоимость медикамента.

Читать запись полностью »

стр. 2, 3

Очень заразное заболевание кожи волосистой части головы и самих волос, вызываемое грибком семейства дерматофитов. Распространено во всех возрастных группах, но, в особенности, среди детей. Заболевание эндемично для многих контингентов населения, например, для жителей эфиопского происхождения и бедуинов. Наиболее распространенным типом грибка, вызывающего заболевание, является microsporum canis.

В последнее время наблюдается увеличение частоты заболеваемости, вызываемой грибком tinea capitis, в США и Англии. Это повышение происходит за счет штамма trichophyton tonsurans, передающегося от человека к человеку. Заболевание вызывает образование локальных очагов облысения.

Имеется несколько видов тинеа капитис:

Grey type - вызывает образование залысин округлой формы и перхоть тяжелой формы

Moth eaten - приводит к распространенному облысению с общей перхотью.

Kerion celsy - вызывает образование гнойничковых воспалительных очагов на затылке с сопутствующей лимфаденопатией.

Black dot - вызывает обильную перхоть, создающую впечатление, что волосы сломаны.

Дифференциальный диагноз включает: атопический дерматит, псориаз, себорейный дерматит, очаговую алопецию, фолликулярную алопецию, трихотиломанию.

Следует подозревать наличие заболевания, вызванного грибком tinea capitis, у каждого ребенка, у которого имеется перхоть на волосистой части головы, и, в особенности, если имеются очаги облысения.

Поразительным фактом является то, что из общего числа детей, страдающих tinea capitis и посещающих врача-дерматолога для консультации, семейные врачи выявляют это заболевание только у 7% пациентов.

Читать запись полностью »

стр. 2, 3

Женщины, страдающие рецидивирующими воспалениями мочевыводящих путей, при наличии дополнительных жалоб на нарушения мочеотделения или неудержание мочи, должны пройти урологическое обследование.

Случаи осложнённых воспалений мочевыводящих путей также обязывают проведение соответствующего обследования.

Первичное обследование каждой женщины должно включать сбор анамнеза относительно характера акта мочеиспускания, вида используемого противозачаточного средства, а также возможной связи между появлением симптомов инфекционного процесса и реализацией половых отношений. В рамках физикального обследования следует пальпировать уретру, чтобы исключить возможность наличия дивертикула уретры (Urethral Diverticulum) или гипоспадии, которые повышают склонность к развитию воспалительных заболеваний.

В случаях рецидивирующих воспалений мочевыводящих путей следует исключить наличие значительных количеств остаточной мочи в мочевом пузыре. Причина этого явления - нарушения акта опорожнения мочевого пузыря.

В большинстве же случаев случайного воспаления не требуется проведение дополнительного урологического обследования.

Читать запись полностью »

стр. 2

Несмотря на то, что обычно воспаления мочевыводящих путей у женщин выявляются на основании клинических симптомов и подвергаются только эмпирическому лечению, основой для диагностики является лабораторное исследование мочи: общий анализ и бактериологическое исследование.

Клиническая картина

Клиническая диагностика воспаления мочевыводящих путей основывается на соответствующих жалобах. Очень редкими являются случаи, когда активный воспалительный процесс в мочевом пузыре протекает совершенно без следующих жалоб: частое и императивное мочеиспускание, истечение мочи в момент позыва к мочеиспусканию, сильное жжение и болезненность в момент мочеиспускания, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, боли в нижней части живота, помутнение мочи и неприятный её запах, примесь крови в моче и лихорадка.

Общий анализ мочи

Наиболее важным компонентом в анализе мочи является присутствие существенной пиурии и/или выявление нитритов. Отсутствие этих явлений, даже при положительном результате посева мочи, в особенности, если нет жалоб на нарушения процесса мочеиспускания, должно приводить к сомнению, действительно ли речь идёт о воспалении мочевыводящих путей.

Читать запись полностью »

стр. 2

При обычных инфекциях наиболее часто, в 80-90% случаев инфекции, выявляется микроб E.coli. Часто причинами заболевания являются также Klebsiella Pneumoniae и Proteus Mirabilis. Более редко причинными факторами воспалений мочевыводящих путей служат сапрофитные микробы (Saprophytics) и энтерококки (Enterococci). Микробы Pseudomonas Aeroginosa и Enterobacter больше связаны с осложнёнными инфекционными процессами в мочевыводящих путях.

Бактериурия - это присутствие микробов в моче, причина которых не связана с влагалищем или кишечным трактом. Частота бактериурии: она выявляется, приблизительно, у 1% девушек школьного возраста, вместе с повышением возраста частота достигает 4-5%.

В многочисленных работах имеются сообщения о повышении частоты воспалительных явлений после начала половой активности. Около 75-85% случаев воспалительных процессов возникает в течение 24 часов после полового акта.

Существует предположение, что осуществление полового акта оказывает механическое влияние, вызывающее передвижение микробов из дистального отверстия мочевыводящего канала в просвет мочевого пузыря.

Читать запись полностью »

стр. 2, 3, 4, 5