Несмотря на доказанную эффективность лечения статинами в пожилом возрасте, врачи иногда опасаются назначать эти препараты, в особенности, в высоких дозах, из опасения побочных явлений. Больные пожилого возраста, страдающие заболеваниями сердца, иногда принимают большое количество медикаментов, что повышает опасность взаимодействия различных препаратов.

Часть статинов, которые в настоящее время применяются во врачебной практике (аторвастатин, симвастатин), подвергаются метаболизму с участием цитохрома 3450 (CYP3A4), поэтому эти препараты могут входить во взаимодействие с другими лекарствами, например, с амиодароном, антибиотиками из группы макролидов, блокаторами кальциевых каналов, производными фибровой кислоты (фибратами) и циклоспоринами.

Известно также, что некоторые пищевые соединения могут влиять на активность CYP3A4, например, сок грейпфрута и соки из некоторых сортов апельсинов. Такого рода взаимодействие повышает вероятность повреждения ферментов печени и повреждения мышц (миопатия).

Среди этих препаратов применение симвастатина вместе с вышеперечисленными лекарствами может привести к учащению побочных эффектов. Отсюда имеется рекомендация больным, получающим лечение амиодароном и нуждающимся в лечении статинами, принимать не более 10-20 мг симвастатина. Наиболее безопасным из группы статинов является правастатин. Представляется, что больные, получающие сочетание аторвастатина и амиодарона, входят в группу риска средней степени возникновения побочных явлений.

Известно также, что существует интеракция между кумадином и симвастатином, но не с правастатином или аторвастатином. У больных, принимающих симвастатин и аторвастатин, повышаются уровни дигокосина.

Несмотря на возможную интеракцию статинов с другими препаратами, не имеется работ, которые бы указывали на то, что у пожилых людей, частота такого взаимодействия более высока.

Поэтому, как в отношении молодых, так и пожилых больных следует предпринимать одинаковые меры предосторожности. Конечно же, не следует оставлять пожилых людей без полноценного лечения статинами, чтобы достичь поставленной цели в снижении уровней холестерина.

Заключение о побочных эффектах статинов

Применение статинов в пожилом возрасте эффективно, по меньшей мере, в той же степени, как и в более молодых возрастных группах. Эти препараты приводят к снижению частоты летальности и случаев инфаркта миокарда, приблизительно, на 20%, и общее число сосудистых событий, включая мозговые события, на 15-25%. Хотя эффективность статинов доказана самым ясным образом также и в отношении пожилых больных, эта группа пациентов всё ещё получает меньше статинов, вопреки существующим официальным рекомендациям.

Поэтому врачи должны стремиться к снижению уровней холестерина до официально рекомендуемых во всех возрастных группах, в особенности, у пожилых людей, в отношении которых доказана эффективность такого лечения, и польза для этой группы больных более велика, чем для более молодых пациентов.

Д-р Яир Лемпель

Неврологическое отделение, Медицинский центр Вольфсон, Холон

Статья опубликована в Израильском медицинском журнале, сентябрь 2008 года, №12

Резюме

Мозговой инсульт является третьей по частоте причиной смертности. В Израиле ежегодно переносят инсульт 12000-15000 человек. Из общего числа случаев мозгового инсульта 85% носят ишемический характер, и большей частью они рецидивируют. При строгом соблюдении правил профилактики, установленных системой здравоохранения, возможно существенным образом уменьшить частоту повторных случаев мозгового инсульта.

Настоящая статья посвящена обсуждению имеющейся в нашем распоряжении информации, в основном, в трех аспектах: использование противосвертывающих препаратов (антикоагулянтов) или антиагрегантных препаратов, лечение факторов сосудистого риска, в основном, гипертонии и гиперлипидемии.

Читать запись полностью »

Повышенные концентрации жиров в сыворотке крови (дислипидемия) - одна из распространенных проблем западного мира. В США у 48% общего населения выявляются повышенные по сравнению с нормой уровни холестерола и у 33% - уровни LDL выше 130 мг/дл.

Современные рекомендации, согласно NSEP III, определяют, что при наблюдении за больными после перенесенного мозгового инсульта нужно стараться удерживать уровни LDL холестерола ниже 70 мг/дл. Рекомендации устанавливают также, что рекомендуется назначать статины больным после мозгового ишемического инсульта даже без всякой связи с вовлечением сердца.
Лишь в небольшом количестве исследований с самого их начала проводилось изучение влияния статинов на больных мозговым инсультом.

В исследованиях, сосредоточенных на наблюдении за сердечными больными, получавшими лечение дислипидемии аторвастатином (Липитор), было доказано существенное снижение числа случаев инсульта головного мозга. В исследовании Treated New Target (TNT) среди больных с дислипидемией, получавших лечение аторвастатином в дозе 80 мг в день частота случаев инсульта головного мозга была существенно ниже по сравнению с группой пациентов, получавших этот препарат в дозе 10 мг в день (р=0.02; относительный риск, hazard ratio 0.75). Исследование MIRACLE, которое было сосредоточено на больных инфарктом миокарда, обнаружило существенное снижение частоты мозгового инсульта среди больных с дислипидемией, получавших лечение аторвастатином в дневной дозе 80 мг в течение четырех месяцев. В противоположность этому, в исследованиях, которые изучали другие препараты, авторы затруднялись выявить аналогичную степень эффективности. В исследовании FASTER, сосредоточившем вопросы наблюдения на повторных мозговых событиях у больных с дислипидемией, перенесших мозговой инсульт и преходящие мозговые атаки, не было найдено никакого различия в результатах между контрольной группой, получавшей плацебо, и больными, получавшими лечение от дислипедимии симвастатином в дневной дозе 40 мг.

Исследование профилактики инсульта с помощью лечения дислипидемии статинами

Единственным исследованием, которое было построено с целью выяснения вопроса вторичной профилактики инсульта головного мозга, является исследование SPARCL. В рамках этой работы находились под наблюдением больные, перенесшие мозговой инсульт или преходящее нарушение мозгового кровообращения. Пациенты основной группы получали аторвастатин в дневной дозе 80 мг, в контрольной группе больные получали плацебо. Исследование продолжалось в течение пяти лет, под наблюдением находился 4731 больной. Результаты работы доказали, что происходит существенное уменьшение числа случаев повторного мозгового инсульта с 13.1% до 11.2% (р=0.03; относительный риск 0.84), при этом побочные явления были несущественными.

Хотя произошло снижение концентраций LDL вторичная дополнительными свойствами в отношении влияния его на мозг, и эти его свойства не связаны с дислипидемией и концентрацией жиров в сыворотке крови. Этот препарат отличается от других лекарств по механизму воздействия на воспалительные компоненты в атеросклеротических жировых бляшках, по метаболиту лекарства, активность которого направлена на защиту мозга (Neuroprotective agent). В дополнение к этому, препарат воздействует на тромбы, блокирующие кровеносные сосуды мозга.

Следует отметить, что в этом исследовании было найдено умеренное повышение частоты мозговых кровотечений (2.3% против 1.4%). В прошлом уже обсуждалась вероятность того, что снижение дислипидемии и концентраций жиров в крови может приводить к такому осложнению, как мозговое кровотечение. Но проводившиеся позже работы с широким охватом больных не подтвердили это подозрение. Мета-анализ и обработка результатов этого исследования привели к заключению, что между медикаментозным лечением и возникновением мозгового кровотечения не имеется зависимости.

Читать запись полностью »

стр. 2

1. Выбор вида монотерапии

Три типа медикаментозного лечения получили доказательства эффективности в прекращении курения: заменители никотина (наклейки, жевательная резинка, конфеты для сосания, ингаляторы), бупропион SR (зибан), варениклин (чампикс).

Следующие основные соображения влияют на выбор рекомендуемого лечения:

А. Настолько ли важно назначать лечение, основанное на свидетельствах эффективности?

Свидетельства эффективности и безопасности наиболее важны в выборе методов отвыкания от курения.

Б. Каковы предпочтения пациента в отношении медикаментов?

Очень важно учитывать терапевтические предпочтения пациента с тем, чтобы он чувствовал себя удобно с его выбором, чтобы ожидания результатов его лечения были разумны, чтобы он чувствовал уверенность в своей способности воспользоваться медикаментом. Все это необходимо для обеспечения непрерывности лечения и его эффективности.

Определение предпочтений имеет большое значение даже в тех случаях, когда пациент уже изначально заявляет, что у него нет каких-либо предпочтений. С другой стороны, несомненно, возможно изменить мнение пациента на четкое мнение относительно его предпочтений с помощью специфических наставлений и в процессе совместного принятия решений.

Читать запись полностью »

стр. 2, 3, 4, 5, 6

Д-р Ишай Лев¹, д-р Шани Афек²

1Служба здоровья Клалит и Кафедра семейной медицины, Иерусалим; Израильское медицинское общество предупреждения и избавления от курения

²Служба здоровья Клалит, Отделение семейной медицины, Медицинский центр Меир, Кфар-Саба; Израильское медицинское общество предупреждения и прекращения курения

Избавление от курения - это одно из наиболее важных и эффективных вмешательств в медицине, поэтому оно должно быть интегральной составной частью деятельности служб здоровья в Израиле. Более того, большинство из нас заинтересовано помогать нашим пациентам в избавлении от курения, зная, от какого вреда можно их уберечь.

Вместе с тем, а также в порядке восприятия процесса избавления как весьма сложного и требующего вмешательства специалистов, мы иногда обнаруживаем, что мы бездействуем или, вместо этого, предлагаем использовать лишь часть известных медицине методик.

Настоящий обзор описывает организацию процесса избавления от курения силами медицинского персонала клиник первичной медицины и с использованием медикаментозных препаратов.

Семейный врач и персонал клиники первичной медицины обладают преимуществами многолетнего знакомства с пациентами, доступности и возможности сопровождения пациента в процессе изменения образа его жизни.

Доказано, что эти преимущества являются эффективными в выявлении курящих пациентов и служат фундаментом поддержки в процессе избавления от курения. В настоящей статье делается попытка предоставить персоналу клиники и, в особенности, семейному врачу, полезные инструменты для поддержки пациентов как части их работы в плане избавления от курения. В статье можно найти практические подробности относительно заменителей никотина, медикаментов, отпускаемых по рецепту врача и ABC для избавления от курения.

Читать запись полностью »

стр. 2

Курение - это не только физическое, но и душевное и социальное пристрастие. Речь идет, фактически, о «перетягивании каната» между факторами, стимулирующими курильщика к избавлению от этой привычки и способствующими продолжению курения. Курильщик иногда может решить, что он заинтересован в прекращении курения из опасения за свое здоровье или здоровье окружающих, в связи с затратами на курение, из-за чувства вины и стыда, связанных с курением и с недостаточной силой воли, чтобы устоять перед соблазном, а также с чувством отвращения к самому процессу курения.

С другой стороны, существуют соображения, способствующие продолжению курения, например, предвкушение удовольствия, опасение относительно ближайших и долговременных явлений абстиненции или страх потери уверенности в себе и чувство стыда в случае неудачи в процессе избавления от курения. Такого рода конфликт может приводить к различным результатам, например, к решению вообще не думать о прекращении курения или к планированию начать избавление в неопределенном будущем. С другой стороны, курильщик может решить прекратить курение в определенный срок или сделать это немедленно в рамках импульсивного порыва.

Нужно ли быть специалистом в вопросах рекомендаций по прекращению курения?

Семейный врач больше, чем какой-либо другой медицинский работник клиники, способен принять на себя функцию помощи в избавлении от курения. В дополнение к этому, нет необходимости в углубленных знаниях поведенческих и психологических методик, вместе с тем, помощь опытных консультантов-специалистов в вопросах избавления от курения, поведенческая поддержка и многоэтапное консультирование являются эффективными, поэтому не найдено различий в частоте избавления при использовании различных методик, когда процесс избавления от курения проводится семейным врачом.

Читать запись полностью »

стр. 2, 3

Как и диагностическая проверка, лечение должно подбираться индивидуально, так как многие факторы помимо мочевыводящей системы влияют на планирование лечения и его пользу. Нужно снова подчеркнуть, что у пожилого населения успешное лечение постоянного недержания мочи должно учитывать разнообразные факторы помимо мочевыводящей системы.

Лечение DO

Краеугольный камень в лечении DO - это поведенческая терапия (Behavioral Therapy), включающая тренировку мочевого пузыря, инструктаж о необходимости употребления жидкости, возможно также дополнить упражнениями для мышц малого таза по системе биофидбек. Больных с когнитивными нарушениями необходимо поощрять опорожнение по часам, что, согласно различным исследованиям, может уменьшить частоту непроизвольных мочеиспусканий у пациентов домов престарелых на 50%. Антихолинергические препараты даются вместе с поведенческой терапией, но не вместо нее, так как они не повышают непроизвольную сократимость мочевого пузыря, но могут увеличить влияние поведенческой терапии.

Существуют разнообразные антихолинергические препараты, обладающие похожим эффектом в клинических исследованиях, выражающихся в снижении на 60-80% в явлении DO. Распространенные препараты - это нубитрофен, веринел (оба Oxybutinin), детрозитол, зикейр (Sulifenacin), спасмакс (Trospium). Нужно наблюдать за интеллектуальным состоянием пожилых больных, получающих лечение из-за опасности когнитивных нарушений, состояний подобных деменции. У женщин с атрофическим вагинизмом и DO возможны местные использования крема с эстрогенами, хотя нет особых иллюзий по поводу эффективности этого лечения.

Читать запись полностью »

стр. 2, 3, 4

Это функциональная проблема мочевого пузыря, вызываемая непроизвольными сокращениями мышцы пузыря (Detrusor muscle).

Такого рода сокращения у 35% женщин приводят к неотложности и частому мочеиспусканию, никтурии и даже к непроизвольной потере мочи при императивных позывах.

Частота проблемы повышается с возрастом вследствие изменений в строении мышечной стенки пузыря. Диагностика этого состояния проводится на основании медицинского анамнеза, физикального обследования, оценки уродинамики, если это необходимо, и анкеты баланса жидкостей с записями о количестве выпитой жидкости, частоты мочеиспусканий и истечения мочи во все часы суток в течение нескольких дней.

Принципы лечения заключаются, в основном, в поведенческихнаставлениях,назначениимедикаментов и основываются на исключении отягощающих факторов, например, ожирение, мочегонные препараты, курение, кофеин и др. Одновременно назначаются новейшие антихолинергические препараты один раз в день, но с продолжительным контролируемым высвобождением активного соединения в течение суток (например, Tolterodine tartrate, Solifenacin succinate). Молекулы препаратов соединяются с мускариновыми рецепторами в мышечной стенке пузыря и вызывают ее расслабление и повышение порога сенсорного раздражения.

Читать запись полностью »

стр. 2, 3

• Допустимо проведение большинства операций, если индекс INR ниже 1,5.

• Рекомендуется начинать введение низкомолекулярного гепарина (LMWH) через 24 часа после завершения операции.

• При неотложных операциях, проводимых пациентам, принимающим антикоагулянты - вводить концентрат протромбина. Если это препарат недоступен, вводят свежезамороженную плазму.

•  Применение Factor VII является безопасным, быстродействующим и эффективным для больных, принимающих варфарин.

•   В большинстве случаев нет необходимости прерывания приема малых доз аспирина накануне операции.

•  Если больные принимают плавике (Clopidogrel), следует прекратить его прием за 5-7 дней до проведения элективной операции.

При неотложных операциях, которым подвергаются больные, получающие антикоагулянтные препараты, препаратом выбора является концентрат протромбина Prothrombin Complex Concentrate (PCC).

Нет необходимости в подборе препарата соответственно группе крови или его размораживании.

Если этот препарат недоступен, можно применять свежезамороженную плазму (FFP). Всегда следует добавлять к лечению витамин К из-за короткого полупериода существования вышеперечисленных препаратов. Лечение препаратом Recombinant activated factor VII также найдено безопасным, быстродействующим и эффективным для больных, обычно получающих варфарин.

Читать запись полностью »

стр. 2, 3

 Факты, которые важно помнить

•  Область входа во влагалище богата кишечными микробами (колонизация), которые механическим образом проникают в мочевой пузырь, в особенности, во время полового контакта, и вызывают воспаления мочевыводящих путей.

•  Склонность к возникновению воспалений является следствием специфического генетического строения клеток слизистой оболочки мочевого пузыря, которое имеется у части женщин. Эти особенности позволяют микробам с большей лёгкостью прикрепляться к этим клеткам.

•  Эта склонность к воспалительным процессам в мочевыводящих путях не ослабляется с возрастом, поэтому эти женщины в течение всей жизни имеют склонность к возникновению воспалений. Вместе с тем, после того, как влагалище расширяется вследствие родов, появляются шансы на снижение частоты воспалений с течением времени.

•  В большинстве случаев микробы, вызывающие рецидивирующие воспаления мочевыводящих путей у женщин, не передаются от их супругов. Поэтому нет необходимости одновременно с проведением лечения женщины, назначать лечение также и её супругу, ошибочно полагая, что он является носителем микроба, вызвавшего болезнь женщины.

Читать запись полностью »

стр. 2