Предисловие: о лечении антидепрессантами

В течение последних двадцати лет было представлено несколько новых препаратов для лечения депрессии. Многие из них схожи между собой в строении и предполагаемом механизме воздействия. Степень различия между препаратами в отношении их эффективности (Efficacy) и переносимости побочных явлений (Acceptability) не очень ясна. Более того, часть новых препаратов антидепрессантов схожа по химическому строению с существующими препаратами и не является новой вехой в лечении депрессии.

Проведённые в прошлом обзоры продемонстрировали определённые различия в эффективности между антидепрессантами нового поколения. В приводимом обзоре исследователи привели результаты анализа рандомизированных контролируемых исследований (Randomized Controlled Trials, RCT), в которых проводилось сравнение 12 препаратов нового поколения для лечения депрессии в отношении их эффективности и переносимости побочных явлений при их назначении в острой стадии заболевания (восемь первых недель) при большом депрессивном расстройстве (БДР - Major Depression).

Исследователи воспользовались методом мета-анализа, сопоставляющего различные виды лечения (Multiple-Treatments Meta-Analysis). Этот метод позволяет выявлять взаимодействие информации, накопленной при прямом и непрямом сравнении различных препаратов-антидепрессантов.

Цель исследования антидепрессантов

Цель исследования заключалась в предоставлении практической клинической информации относительно результатов мета-анализа, чтобы предложить руководящие указания для принятия решений о методике лечения.

Методики

Выбор исследований и сбор информации

В анализ включены контролируемые рандомизированные исследования, в которых проводилось сравнение антидепрессантов нового поколения (Bupropion, Citalopram, Duloxetine, Escitalopram, Fluoxetine, Fluvoxamine, Milnacipran, Mirtazapine, Paroxetine, Reboxetine, Sertraline, Venlafaxine) в случае их назначения в качестве монотерапии в острой стадии большого депрессивного расстройства однополюсного типа. В исследование не были включены группы пациентов, получавших плацебо, или работы, посвященные женщинам, страдавшим послеродовыми депрессиями.

Для выявления соответствующих целей обзора исследований, были изучены материалы Cochrane Collaboration Depression, Anxiety and Neurosis Review Group Controlled Trials, опубликованные до конца ноября 2007 года. Помимо этого, были направлены обращения к фармацевтическим компаниям, контролирующим агентствам и к исследователям с просьбой предоставить всю возможную информацию по изучаемому вопросу.

Различные исследования были распределены в соответствии с их качеством (на основании степени их рандомизации и применения слепого метода) как соответствующие целям обзора, с неясной степенью соответствия или как не соответствующие целям обсуждаемой работы. Работы, которые были признаны не соответствующими, не были включены в мета-анализ.

Оценка результатов

Лечение острой стадии антидепрессантами определяется как 8-недельное лечение, как в плане эффективности, так и готовности пациента к приёму препарата в зависимости от побочных явлений. В тех исследованиях, где не имелось информации о результатах лечения после 8 недель, учитывалась информация, собранная после 6-12 недель лечения (отдавалось предпочтение сроку, который устанавливался для окончания исследования в оригинальной работе).

Реакция на лечение определялась в соответствии с процентом больных, у которых началось улучшение их состояния, по меньшей мере, на 50% в базовом подсчёте баллов в соответствии со шкалой Гамильтона для оценки степени депрессии (Hamilton Depression Rating Scale, HDRS), по шкале Монтгомери-Асберга (Montgomery-Asberg Depression Rating Scale, MADRS), или наступало улучшение в большой и до очень большой степени в плане общего клинического впечатления (Clinical Global Impression, CGI) после восьми недель лечения.

Читать запись полностью »

стр. 2, 3, 4, 5, 6, 7

Несмотря на доказанную эффективность лечения статинами в пожилом возрасте, врачи иногда опасаются назначать эти препараты, в особенности, в высоких дозах, из опасения побочных явлений. Больные пожилого возраста, страдающие заболеваниями сердца, иногда принимают большое количество медикаментов, что повышает опасность взаимодействия различных препаратов.

Часть статинов, которые в настоящее время применяются во врачебной практике (аторвастатин, симвастатин), подвергаются метаболизму с участием цитохрома 3450 (CYP3A4), поэтому эти препараты могут входить во взаимодействие с другими лекарствами, например, с амиодароном, антибиотиками из группы макролидов, блокаторами кальциевых каналов, производными фибровой кислоты (фибратами) и циклоспоринами.

Известно также, что некоторые пищевые соединения могут влиять на активность CYP3A4, например, сок грейпфрута и соки из некоторых сортов апельсинов. Такого рода взаимодействие повышает вероятность повреждения ферментов печени и повреждения мышц (миопатия).

Среди этих препаратов применение симвастатина вместе с вышеперечисленными лекарствами может привести к учащению побочных эффектов. Отсюда имеется рекомендация больным, получающим лечение амиодароном и нуждающимся в лечении статинами, принимать не более 10-20 мг симвастатина. Наиболее безопасным из группы статинов является правастатин. Представляется, что больные, получающие сочетание аторвастатина и амиодарона, входят в группу риска средней степени возникновения побочных явлений.

Известно также, что существует интеракция между кумадином и симвастатином, но не с правастатином или аторвастатином. У больных, принимающих симвастатин и аторвастатин, повышаются уровни дигокосина.

Несмотря на возможную интеракцию статинов с другими препаратами, не имеется работ, которые бы указывали на то, что у пожилых людей, частота такого взаимодействия более высока.

Поэтому, как в отношении молодых, так и пожилых больных следует предпринимать одинаковые меры предосторожности. Конечно же, не следует оставлять пожилых людей без полноценного лечения статинами, чтобы достичь поставленной цели в снижении уровней холестерина.

Заключение о побочных эффектах статинов

Применение статинов в пожилом возрасте эффективно, по меньшей мере, в той же степени, как и в более молодых возрастных группах. Эти препараты приводят к снижению частоты летальности и случаев инфаркта миокарда, приблизительно, на 20%, и общее число сосудистых событий, включая мозговые события, на 15-25%. Хотя эффективность статинов доказана самым ясным образом также и в отношении пожилых больных, эта группа пациентов всё ещё получает меньше статинов, вопреки существующим официальным рекомендациям.

Поэтому врачи должны стремиться к снижению уровней холестерина до официально рекомендуемых во всех возрастных группах, в особенности, у пожилых людей, в отношении которых доказана эффективность такого лечения, и польза для этой группы больных более велика, чем для более молодых пациентов.

Метаболический синдром - это сочетание факторов, связанных между собой и образующих опасность смерти вследствие развития коронарной болезни сердца. Существуют три определения этого синдрома, но все они включают сочетание ожирения, сахарного диабета, гиперлипидемии и артериальной гипертонии.

В исследовании, проведенном в Канаде  сравнивалось состояние страдающих болезненным ожирением, которым было проведено оперативное лечение (1035), с теми, кто имел такой же диагноз, но не получал никакого лечения (5746). В исследовании проводилось наблюдение за этими больными в течение пяти лет, и проводился анализ частоты летальных исходов. Согласно результатам этой работы, летальность среди тех больных, которые избрали отказ от любого вида лечения, была в девять раз выше, чем среди оперированных (6,17% против 0,68%).

В нескольких исследованиях указывается связь между показателем BMI и степенью относительного риска летального исхода.

Читать запись полностью »

стр. 2

Значение нормальных концентраций тестостерона (Т)  и дигидротестостерона (DHT) в развитии предстательной железы является известным фактом, но, в противоположность этому, совершенно неясны взаимоотношения между этими же гормонами и процессом доброкачественной гиперплазии железы (ВРН).

В работе Krieg и соавт., которые обследовали состояние предстательной железы у мужчин с наличием ВРН и без ВРН, не было выявлено различий между этими двумя группами в отношении концентраций тестостерона и дигидротестостерона в соединительно-тканном каркасе (строме) железы. Более того, уровни DHT в эпителии железы у больных ВРН были более низкими, чем в предстательной железе у мужчин, не страдавших ВРН.

В противоположность этому, Barrak и Brendler нашли, что при ВРН концентрация рецепторов к андрогенам в ткани железы более высока, чем в нормальной железе.

Walsh и Bartsch показали в своих раздельных исследованиях, что уровни дигидротестостерона в ткани предстательной железы у пожилых людей, страдающих ВРН и не имеющих этой патологии, являются одинаковыми. Аналогично, не было найдено различий между этими же группами в концентрациях прогестерона, эстриола, эстрона и эстрадиола.

Walsh и соавт. провели исследование с использованием собак в качестве лабораторной модели и показали, что синергичная активность эстрогена и DHT приводят к гиперплазии и увеличению размеров предстательной железы в более быстром темпе и в более значительном масштабе, чем это происходит под воздействием одних лишь андрогенов. Эта же сочетанная активность эстрогена и дигидротестостерона вызывает существенное замедление апоптоза клеток предстательной железы. Эстрогены вызывают также увеличение концентрации андрогенных рецепторов, усиливая активность ферментов ароматаз.

Читать запись полностью »

стр. 2, 3, 4, 5

Курение - это не только физическое, но и душевное и социальное пристрастие. Речь идет, фактически, о «перетягивании каната» между факторами, стимулирующими курильщика к избавлению от этой привычки и способствующими продолжению курения. Курильщик иногда может решить, что он заинтересован в прекращении курения из опасения за свое здоровье или здоровье окружающих, в связи с затратами на курение, из-за чувства вины и стыда, связанных с курением и с недостаточной силой воли, чтобы устоять перед соблазном, а также с чувством отвращения к самому процессу курения.

С другой стороны, существуют соображения, способствующие продолжению курения, например, предвкушение удовольствия, опасение относительно ближайших и долговременных явлений абстиненции или страх потери уверенности в себе и чувство стыда в случае неудачи в процессе избавления от курения. Такого рода конфликт может приводить к различным результатам, например, к решению вообще не думать о прекращении курения или к планированию начать избавление в неопределенном будущем. С другой стороны, курильщик может решить прекратить курение в определенный срок или сделать это немедленно в рамках импульсивного порыва.

Нужно ли быть специалистом в вопросах рекомендаций по прекращению курения?

Семейный врач больше, чем какой-либо другой медицинский работник клиники, способен принять на себя функцию помощи в избавлении от курения. В дополнение к этому, нет необходимости в углубленных знаниях поведенческих и психологических методик, вместе с тем, помощь опытных консультантов-специалистов в вопросах избавления от курения, поведенческая поддержка и многоэтапное консультирование являются эффективными, поэтому не найдено различий в частоте избавления при использовании различных методик, когда процесс избавления от курения проводится семейным врачом.

Читать запись полностью »

стр. 2, 3

Это функциональная проблема мочевого пузыря, вызываемая непроизвольными сокращениями мышцы пузыря (Detrusor muscle).

Такого рода сокращения у 35% женщин приводят к неотложности и частому мочеиспусканию, никтурии и даже к непроизвольной потере мочи при императивных позывах.

Частота проблемы повышается с возрастом вследствие изменений в строении мышечной стенки пузыря. Диагностика этого состояния проводится на основании медицинского анамнеза, физикального обследования, оценки уродинамики, если это необходимо, и анкеты баланса жидкостей с записями о количестве выпитой жидкости, частоты мочеиспусканий и истечения мочи во все часы суток в течение нескольких дней.

Принципы лечения заключаются, в основном, в поведенческихнаставлениях,назначениимедикаментов и основываются на исключении отягощающих факторов, например, ожирение, мочегонные препараты, курение, кофеин и др. Одновременно назначаются новейшие антихолинергические препараты один раз в день, но с продолжительным контролируемым высвобождением активного соединения в течение суток (например, Tolterodine tartrate, Solifenacin succinate). Молекулы препаратов соединяются с мускариновыми рецепторами в мышечной стенке пузыря и вызывают ее расслабление и повышение порога сенсорного раздражения.

Читать запись полностью »

стр. 2, 3

Рекомендации относительно предпочтительного характера питания после мозгового инсульта основываются на американских рекомендациях по питанию и на индексе здорового питания (The Healthy Eating Index). В этих рекомендациях сделан акцент на необходимость на потребление большого количества овощей и фруктов и на замену потребления мяса потреблением рыбы.

Овощи и фрукты.

 Исследования, в которых изучалось значение потребления овощей и фруктов среди более чем 100000 медицинских работников, начиная с 1974 года, доказали, что потребление большого количества овощей и фруктов имеет важное значение в предупреждении заболеваний сердечных и мозговых кровеносных сосудов. С другой стороны, не было найдено какой-либо связи между потреблением овощей и фруктов и повышением частоты злокачественных заболеваний.

Рыба.

Значение потребления рыбы в качестве фактора предупреждения мозгового инсульта и сердечных событий изучалась в нескольких работах. Исследование, в котором в течение 12 лет изучалась связь между потреблением рыбы и возникновением мозгового инсульта, показало, что потребление одной-трех рыб в месяц способно снизить риск развития мозгового инсульта, причем, это фактор был независимым (относительный риск 0.57. В другом  исследовании, в рамках которого наблюдались 4775 пациентов в возрасте старше 65 лет, также было доказано, что потребление тунца, а также каких-либо других видов рыб, вареных или запеченных, существенно снижает риск развития мозгового инсульта.

Читать запись полностью »

стр. 2

Эти терапевтические рекомендации, вместе с рекомендациями, опубликованными недавно National Institute for Clinical Excellence (NICE) (2), являются основными в западном мире документами в лечении, направленном на профилактику курения и избавление от привычки к курению.

Обновление этих рекомендаций является следствием новых разработок по проблемам отвыкания от курения в мире, а также следствием лучшего понимания методов лечения курильщика, усиленно изучавшихся в последние годы.

Цель настоящего обзора - привести основные положения, которые были акцентированы в упомянутой публикации. Рекомендации приводятся согласно общепринятой классификации степеней научной достоверности, от А до С (Strength of Evidence).

Читать запись полностью »

стр. 2, 3

1.   Курение - это хроническое заболевание. Как хроническое заболевание, оно требует продолжительного наблюдения. При лечении некоторых лиц, страдающих от курения, необходимо повторное вмешательство в помощи прекращения курения.

2. Очень важно выявление и опознание курильщиков в системе медицинского обслуживания, происходящего в процессе долговременного наблюдения и проводимого клиницистами различного профиля (степень А).

3.  Следует рекомендовать каждому курильщику заняться отвыканием от курения (степень А). После того, как курильщик выявлен, и ему было рекомендовано прекратить курение, становится возможным оценить степень его готовности к избавлению от курения и, в соответствии с этим, направить его на лечение (степень С): А. Курильщику, заинтересованному прекратить курение, следует дать советы в поведенческом плане и медикаментозное лечение первой линии, за исключением тех пациентов, у которых есть противопоказания медицинского плана, или особых контингентов. Подробности будут приведены ниже (степень А).

Возможное и рекомендуемое поведенческое воспитание заключается в кратком, насколько возможно, медицинском консультировании (совет в течение трех минут), персональной консультации и групповом лечении в качестве более продолжительного вмешательства, а также в поддерживающем телефонном консультировании (степень А).

Читать запись полностью »

стр. 2

В климактерическом периоде инфекционные процессы возникают, приблизительно, у 20% женщин. Одним из факторов, приводящих к этому, является снижение концентрации эстрогена, что, в свою очередь, приводит к изменению состава микробной флоры влагалища: количество полезных микробов лактобацилл снижается, а колонизация каловыми микробами усиливается. К тому же, у женщин в этом возрасте характерны явления опущения мочевого пузыря или матки, функциональные нарушения, препятствующие нормальному опорожнению мочевого пузыря.

В отношении пожилых женщин также накопились доказательства эффективности проводимого им профилактического лечения. В дополнение к этому, найдено, что долговременное введение во влагалище мази, содержащей эстроген, приводит к изменению спектра бактериальной флоры во влагалище и существенно снижает частоту воспалительных процессов в мочевыводящих путях и, соответственно, снижает потребность в назначении профилактического лечения.

К тому же, было найдено, что питьё черничного сока или приём таблеток, содержащих чернику, в течение нескольких месяцев приводит к снижению частоты микробной колонизации и бактериурии.