Предисловие: о лечении антидепрессантами

В течение последних двадцати лет было представлено несколько новых препаратов для лечения депрессии. Многие из них схожи между собой в строении и предполагаемом механизме воздействия. Степень различия между препаратами в отношении их эффективности (Efficacy) и переносимости побочных явлений (Acceptability) не очень ясна. Более того, часть новых препаратов антидепрессантов схожа по химическому строению с существующими препаратами и не является новой вехой в лечении депрессии.

Проведённые в прошлом обзоры продемонстрировали определённые различия в эффективности между антидепрессантами нового поколения. В приводимом обзоре исследователи привели результаты анализа рандомизированных контролируемых исследований (Randomized Controlled Trials, RCT), в которых проводилось сравнение 12 препаратов нового поколения для лечения депрессии в отношении их эффективности и переносимости побочных явлений при их назначении в острой стадии заболевания (восемь первых недель) при большом депрессивном расстройстве (БДР - Major Depression).

Исследователи воспользовались методом мета-анализа, сопоставляющего различные виды лечения (Multiple-Treatments Meta-Analysis). Этот метод позволяет выявлять взаимодействие информации, накопленной при прямом и непрямом сравнении различных препаратов-антидепрессантов.

Цель исследования антидепрессантов

Цель исследования заключалась в предоставлении практической клинической информации относительно результатов мета-анализа, чтобы предложить руководящие указания для принятия решений о методике лечения.

Методики

Выбор исследований и сбор информации

В анализ включены контролируемые рандомизированные исследования, в которых проводилось сравнение антидепрессантов нового поколения (Bupropion, Citalopram, Duloxetine, Escitalopram, Fluoxetine, Fluvoxamine, Milnacipran, Mirtazapine, Paroxetine, Reboxetine, Sertraline, Venlafaxine) в случае их назначения в качестве монотерапии в острой стадии большого депрессивного расстройства однополюсного типа. В исследование не были включены группы пациентов, получавших плацебо, или работы, посвященные женщинам, страдавшим послеродовыми депрессиями.

Для выявления соответствующих целей обзора исследований, были изучены материалы Cochrane Collaboration Depression, Anxiety and Neurosis Review Group Controlled Trials, опубликованные до конца ноября 2007 года. Помимо этого, были направлены обращения к фармацевтическим компаниям, контролирующим агентствам и к исследователям с просьбой предоставить всю возможную информацию по изучаемому вопросу.

Различные исследования были распределены в соответствии с их качеством (на основании степени их рандомизации и применения слепого метода) как соответствующие целям обзора, с неясной степенью соответствия или как не соответствующие целям обсуждаемой работы. Работы, которые были признаны не соответствующими, не были включены в мета-анализ.

Оценка результатов

Лечение острой стадии антидепрессантами определяется как 8-недельное лечение, как в плане эффективности, так и готовности пациента к приёму препарата в зависимости от побочных явлений. В тех исследованиях, где не имелось информации о результатах лечения после 8 недель, учитывалась информация, собранная после 6-12 недель лечения (отдавалось предпочтение сроку, который устанавливался для окончания исследования в оригинальной работе).

Реакция на лечение определялась в соответствии с процентом больных, у которых началось улучшение их состояния, по меньшей мере, на 50% в базовом подсчёте баллов в соответствии со шкалой Гамильтона для оценки степени депрессии (Hamilton Depression Rating Scale, HDRS), по шкале Монтгомери-Асберга (Montgomery-Asberg Depression Rating Scale, MADRS), или наступало улучшение в большой и до очень большой степени в плане общего клинического впечатления (Clinical Global Impression, CGI) после восьми недель лечения.

Читать запись полностью »

стр. 2, 3, 4, 5, 6, 7

Резюме

Пожилым людям статины назначаются реже, чем молодым пациентам

И это несмотря на то, что частота заболеваний сердца с возрастом становится выше. Многие исследования доказали, что эффективность статинов в лечении пожилых людей является в той же степени схожей с лечением молодых пациентов.

Статины последнего поколения снижают частоту развития инфаркта миокарда, приблизительно, на 20% и частоту всех сосудистых событий, включая мозговые события, на 15-25%. Частота побочных явлений, вызываемых статинами, в пожилом возрасте не повышается.

Поскольку степень риска в пожилом возрасте более высока, польза профилактики сердечно-сосудистых событий более велика по сравнению с более молодым контингентам. Поэтому указания о лечении статинами распространяются на все возрастные группы, и следует добиваться снижения концентраций холестерина до уровней-целей также и у пожилых людей.

Читать запись полностью »

стр. 2, 3, 4, 5, 6

В нескольких исследованиях, проводившихся среди контингентов пожилых людей, было найдено, что пожилые люди, сообщавшие о том, что аппетит у них понижен, действительно потребляли уменьшенные количества калорий и различных пищевых компонентов.

В исследовании типа «среза», проводившемся в Израиле в районе Негева, было найдено, что женщины, которые сообщали о пониженном аппетите, действительно потребляли на 24% меньше калорий, в среднем 1070 калорий в день, чем женщины, полагавшие, что у них нормальный аппетит, суточное потребление которых составляло 1410 калорий.

Следует отметить, что в пожилом возрасте пониженное потребление энергии связано с пониженным потреблением различных компонентов пищи, что приводит к опасности ухудшения состояния питания и здоровья пожилых людей.

Читать запись полностью »

Значение нормальных концентраций тестостерона (Т)  и дигидротестостерона (DHT) в развитии предстательной железы является известным фактом, но, в противоположность этому, совершенно неясны взаимоотношения между этими же гормонами и процессом доброкачественной гиперплазии железы (ВРН).

В работе Krieg и соавт., которые обследовали состояние предстательной железы у мужчин с наличием ВРН и без ВРН, не было выявлено различий между этими двумя группами в отношении концентраций тестостерона и дигидротестостерона в соединительно-тканном каркасе (строме) железы. Более того, уровни DHT в эпителии железы у больных ВРН были более низкими, чем в предстательной железе у мужчин, не страдавших ВРН.

В противоположность этому, Barrak и Brendler нашли, что при ВРН концентрация рецепторов к андрогенам в ткани железы более высока, чем в нормальной железе.

Walsh и Bartsch показали в своих раздельных исследованиях, что уровни дигидротестостерона в ткани предстательной железы у пожилых людей, страдающих ВРН и не имеющих этой патологии, являются одинаковыми. Аналогично, не было найдено различий между этими же группами в концентрациях прогестерона, эстриола, эстрона и эстрадиола.

Walsh и соавт. провели исследование с использованием собак в качестве лабораторной модели и показали, что синергичная активность эстрогена и DHT приводят к гиперплазии и увеличению размеров предстательной железы в более быстром темпе и в более значительном масштабе, чем это происходит под воздействием одних лишь андрогенов. Эта же сочетанная активность эстрогена и дигидротестостерона вызывает существенное замедление апоптоза клеток предстательной железы. Эстрогены вызывают также увеличение концентрации андрогенных рецепторов, усиливая активность ферментов ароматаз.

Читать запись полностью »

стр. 2, 3, 4, 5

Это выделение мочи, но без сокращения мышцы мочевого пузыря (Detrusor muscle), происходящее при повышении внутрибрюшного давления, например, при смехе, кашле, беге, прыжках, чихании, половых актах и др. Это основная причина недержания мочи у женщин в возрасте 30-50 лет (вызывающая 78% всех подобных случаев). В более старших возрастных группах более частой причиной неудержания мочи (в 67% случаев) становится императивность, ургентность позыва к мочеиспусканию.

В двух больших работах найдено, что у 12% женщин, страдающих недержанием мочи, через год после начала этого явления происходит самопроизвольное выздоровление.

Поскольку нет единства в определении понятия недержания мочи при физическом напряжении, различные эпидемиологические работы представляют очень широкий разброс результатов. Дополнительной проблемой определения частоты случаев этого нарушения среди общего населения является уклонение женщин от предъявления жалоб такого рода лечащему врачу (семейному врачу или врачу-гинекологу).

Менее 20% женщин, страдавших от этой проблемы, жаловались врачу. Причинами этого являются: стыд, смущение, мысли о том, что это естественный для старения процесс, и недостаточная информированность о новейших эффективных методах лечения.

Читать запись полностью »

стр. 2, 3

Распространенные теории включают гипотезу «проксимальной части кишечника» (Foregut), согласно которой метаболические изменения происходят потому, что прекращается прохождение пищи или пищевое раздражение проксимального сегмента пищеварительного тракта как следствие анастомоза или резекции этого сегмента.

Грелин (Ghrelin) - это гормон, синтезируемый, в основном, в желудке и непосредственно влияющий на ощущение сытости, а также на метаболизм инсулина в поджелудочной железе.

В процессе операции формирования «рукава» резецируется часть желудка, и вместе с этим сегментом удаляется около 80% клеток, высвобождающих грелин. После операции формирования анастомоза также не происходит контакта между пищей и той зоной желудка, где высвобождается грелин. Дополнительный гормон, который, возможно, обладает влиянием на метаболизм, это холецистокинин (ССК), который выделяется слизистой оболочкой двенадцатиперстной кишки в ответ на раздражение пищей, содержащей жир. Он стимулирует выведение желчи из желчного пузыря.

Вторая теория - это теория «дистального сегмента кишечника» (Hindgut), которая предполагает, что относительно быстрый переход пищевой массы в дистальный отдел тонкого кишечника приводит к высвобождению специфических гормонов, называющихся инкретинами, которые и вызывают метаболические изменения в процессе их активности. Среди основных «подозреваемых» в активности такого рода можно найти белок типа глкжагона (GLP-1), белок, подавляющий секрецию кислоты в желудке (гастроингибиторный пептид, GIP) и белок, подавляющий чувство голода (PYY).

Читать запись полностью »

стр. 2, 3

Среди больных сахарным диабетом, которые перенесли операцию наложения анастомоза для лечения ожирения, мы наблюдаем исчезновение желания принимать медикаменты против диабета у двух третей оперированных уже при выписке их из больницы (через 4-5 дней) и исчезновение симптомов сахарного диабета у большинства оперированных в течение полутора лет.

Дополнительное исследование демонстрирует снижение частоты сахарного диабета как сопутствующего

ожирению заболевания с 60% перед операцией до 6% после выполнения вмешательства.

Напрашивается вопрос: почему операция наложени анастомоза влияет на заболевание сахарным диабетом? Только ли ограничение количества потребляемых калорий - это причина улучшения? Или снижение объема жировой ткани? Возможно, играет положительную роль прекращение резистентности к инсулину?

В прошлом было принято полагать, что жировая ткань - это орган, который формирует наибольшую резистентность к инсулину. Однако в работе, выполненной Клайном, в рамках которой с косметическими целями проводилось отсасывание жира у пациентов (в среднем, отсасывалось около 10 кг жира), вообще не было выявлено какое-либо влияние такого снижения количества жировой ткани на течение сахарного диабета.

Читать запись полностью »

стр. 2

Это функциональная проблема мочевого пузыря, вызываемая непроизвольными сокращениями мышцы пузыря (Detrusor muscle).

Такого рода сокращения у 35% женщин приводят к неотложности и частому мочеиспусканию, никтурии и даже к непроизвольной потере мочи при императивных позывах.

Частота проблемы повышается с возрастом вследствие изменений в строении мышечной стенки пузыря. Диагностика этого состояния проводится на основании медицинского анамнеза, физикального обследования, оценки уродинамики, если это необходимо, и анкеты баланса жидкостей с записями о количестве выпитой жидкости, частоты мочеиспусканий и истечения мочи во все часы суток в течение нескольких дней.

Принципы лечения заключаются, в основном, в поведенческихнаставлениях,назначениимедикаментов и основываются на исключении отягощающих факторов, например, ожирение, мочегонные препараты, курение, кофеин и др. Одновременно назначаются новейшие антихолинергические препараты один раз в день, но с продолжительным контролируемым высвобождением активного соединения в течение суток (например, Tolterodine tartrate, Solifenacin succinate). Молекулы препаратов соединяются с мускариновыми рецепторами в мышечной стенке пузыря и вызывают ее расслабление и повышение порога сенсорного раздражения.

Читать запись полностью »

стр. 2, 3

1.  Как было сказано выше, следует рекомендовать медикаментозное лечение с целью отвыкания от курения при всех попытках отвыкания, за исключением тех случаев, когда имеются медицинские противопоказания, или не имеется достаточно информации относительно эффективности лечения в различных группах: среди беременных женщин, молодежи, «легких курильщиков» и в отношении других табачных изделий, помимо сигарет (степень А)".

В этих группах необходима клиническая оценка со стороны лечащего врача в соответствии с его клиническим опытом и состоянием пациента.

2.  Медикаменты первой линии для отвыкания от курения:

Препараты, требующие в Израиле рецепта врача (А)

- Bupropion SR     и Varenicline .

Заменители никотина без рецепта врача в Израиле (А)

- жвачная резинка, ингалятор и наклейка, леденцы. Медикаменты второй линии (в Израиле они не утверждены для отвыкания от курения): Clonidine и Nortyptilin эффективны на уровне (А), однако, они не утверждены FDA для этих показаний, или они обладают существенными побочными эффектами.

3.  Относительно жевательной резинки, содержащей никотин, для пациентов с высокой степенью зависимости от никотина (в соответствии со шкалой Пегерстром) или для тех, кто, по общей оценке, выкуривает более 20 сигарет в день, имеется преимущество в употреблении жевательной резинки с 4 мг никотина по сравнению с дозой 2 мг (В).

Читать запись полностью »

стр. 2

Частота мозговых событий существенно повышается по мере старения.

Частота мозговых событий у мужчин и женщин в возрасте 40-59 лет колеблется между 1,2% и 2,3%. В возрастной группе 60-79 лет этот показатель составляет 6,5% и 6,2%, а у людей старше 80 лет -

14,8% и 12,45%.

В исследовании CARE, опубликованном в 1998 году Lewis и соавт. в Annals of Internal Medicine, было найдено, что в возрастной группе моложе 65 лет частота мозговых явлений у людей, принимавших правастатин, составляла 1,7% против 2,2% среди пациентов, не получавших правастатин. В группе пациентов, возраст которых был от 65 до 75 лет, среди тех, кто получал правастатин, частота мозговых событий равнялась 4,5%, а среди тех, кто не получал правастатин, она составила 7,3%.

В исследовании Heart Protection Study, опубликованном в журнале Lancet в 2004 году, было найдено, что лечение симвастатином в суточной дозе 20-40 мг существенным образом, на 30-40%, снижало  частоту мозговых событий.

Такое влияние препарата в особенности выражено в пожилом возрасте.

В исследовании MIRACL, в котором изучалось влияние лечения аторвастатином в суточной дозе 80 мг группы больных острым коронарным синдромом без подъёма сегмента ST (под наблюдением находилось 3086 больных), средний возраст больных составлял 65 лет.

Читать запись полностью »

стр. 2